La biopsia pulmonar percutánea guiada por CBCT es una técnica de diagnóstico altamente precisa para lesiones pulmonares. Estudios muestran que la tasa de complicaciones puede reducirse significativamente con el uso de esponjas de gelatina absorbible.
La investigación sobre la biopsia pulmonar percutánea guiada por CBCT (PTLB/PTNB) se ha llevado a cabo extensamente a nivel nacional e internacional, enfocándose en la tasa de diagnóstico, resultados, tasas de complicaciones y factores asociados. La conclusión fundamental es que la técnica de PTLB guiada por CBCT es altamente precisa para diagnosticar lesiones pulmonares.
▲ Biopsia Pulmonar Percutánea
El estudio evaluó la incidencia de neumotórax y hemorragia pulmonar post-PTLB, así como su correlación con características demográficas, clínicas, imágenes y parámetros de PTLB.
Lugar de Estudio: Departamento de Radiología Intervencionista, Hospital Zhongshan de la Universidad Fudan, Shanghai, China.
Periodo de Estudio: De enero de 2019 a octubre de 2022.
Pacientes Estudiados: Se revisaron retrospectivamente 275 pacientes consecutivos sometidos a PTLB guiada por CBCT.
Criterios de Exclusión:
(1) Pacientes con PTX o PH detectados en imágenes preoperatorias;
(2) Pacientes con historial previo de PTLB;
(3) Pacientes con lesiones objetivo en el mediastino, pleura o pared torácica;
(4) Pacientes con imágenes CBCT postoperatorias faltantes (7 pacientes), imágenes CT 24 horas después faltantes (26 pacientes), registros operatorios faltantes (15 pacientes), antecedentes de tromboembolismo pulmonar antes de la biopsia (13 pacientes), lesiones en el mediastino (9 pacientes), partículas de yodo-125 inyectadas (3 pacientes), uso de otros materiales de embolización (8 pacientes), y biopsias previas (2 pacientes). En total, 83 pacientes fueron excluidos, resultando en una población de estudio final de 192 pacientes.
Preparación Preoperatoria
Los pacientes se sometieron a una tomografía computarizada simple o contrastada del tórax una semana antes del PTLB. Se suspendió el uso regular de anticoagulantes o agentes antiplaquetarios al menos 3 días antes del procedimiento. Se proporcionó a los pacientes guía respiratoria y se les aconsejó mantener una respiración constante durante el procedimiento. Antes del PTLB, los pacientes recibieron información completa sobre la necesidad y los riesgos potenciales del procedimiento de biopsia, y se les pidió que proporcionaran un consentimiento informado por escrito.
Método de PTLB
1. Acerca de los Médicos: El procedimiento de biopsia fue realizado por tres radiólogos intervencionistas con más de diez años de experiencia en biopsias percutáneas.
2. Acerca del Procedimiento: Todos los PTLB fueron guiados por un sistema de navegación virtual CBCT y realizados bajo anestesia local.
3. Acerca de los Instrumentos: Se utilizó la técnica de aguja de corte coaxial, que incluye una aguja de corte de calibre 18 y un estuche coaxial de biopsia de calibre 17.
4. Acerca de la Posición del Paciente: Los pacientes fueron posicionados en decúbito supino o prono según la ubicación de la lesión y la presencia de costillas o vasos grandes.
5. Planificación Preoperatoria: Se realizó una exploración CBCT preoperatoria de todo el pulmón para identificar la ruta más segura y accesible para llegar al nódulo objetivo, evitando obstáculos, minimizando el contacto pleural y el trayecto pulmonar del cabezal de la aguja.
6. Procedimiento Intraoperatorio: Para simplificar la trayectoria de la aguja y mejorar la precisión, se mantuvo el ángulo de la aguja en el plano vertical durante la rotación en el proceso quirúrgico con CBCT.
7. Manejo de Muestras: Se obtuvo una muestra de aproximadamente 1-2 cm de diámetro y 1.2 mm de grosor, que se fijó inmediatamente en formalina al 10%.
8. Tratamiento Adicional: Para pacientes con nódulos pulmonares altamente sospechosos de malignidad según la TC preoperatoria (por ejemplo, nódulos de vidrio esmerilado >1 cm), o con características clínicas consistentes con un tumor maligno (por ejemplo, carcinoma hepatocelular), se utilizó un estuche de biopsia coaxial de RFA de calibre 17 en lugar del estuche de biopsia coaxial de calibre 17 durante el procedimiento de PTLB. Después del PTLB, se retiró la aguja de corte y se introdujo una aguja de RFA a través del estuche coaxial que permaneció en su lugar para el tratamiento con RFA.
9. Otros Procedimientos: Algunos pacientes recibieron gelatina esponjosa después de la cirugía para embolizar la vía de la aguja. El procedimiento específico fue el siguiente: se colocaron 1000-1200 micrómetros de gelatina esponjosa en una jeringa de 10 ml. Se conectó un tapón de tres vías y luego se conectó otra jeringa de 10 ml que contenía 10 ml de agente de contraste yodo. La mezcla se agitó rápidamente entre las jeringas hasta que la mezcla pareció uniforme. Después de retirar la aguja de biopsia o RFA, se retiró lentamente el estuche coaxial mientras se inyectaban aproximadamente 2-3 ml de gelatina para embolizar la vía de la aguja bajo fluoroscopia.
10. Examen Postoperatorio: Después de la cirugía, se tomaron imágenes CBCT para identificar cualquier complicación relacionada con la cirugía. Si la CBCT postoperatoria mostraba la presencia de PTX o PH, los pacientes fueron evaluados por un radiólogo intervencionista y recibieron tratamiento adecuado. Después del PTLB, los pacientes fueron trasladados a la sala y monitorizados durante 24 horas. Se realizó una TC de seguimiento del tórax 24 horas después para detectar cualquier complicación tardía.
Recolección de Datos
Se recopilaron datos retrospectivos de cada participante del estudio, incluyendo características demográficas relevantes, características clínicas, imágenes y parámetros de PTLB. Las imágenes de TC de cada paciente fueron analizadas por dos lectores independientes, incluido el operador de PTLB y el radiólogo intervencionista principal. El tamaño de los nódulos se determinó midiendo el diámetro máximo de las lesiones. Los nódulos se clasificaron según sus características, incluyendo sólidos, vidrio esmerilado y quísticas.
Definiciones de Varias Indicaciones
1. Definición de Neumotórax: Cualquier área de destrucción parenquimatosa y vascular en al menos trazas en el CT torácico.
2. Pacientes con antecedentes de tabaquismo: Clasificados como fumadores que fumaban al menos 30 paquetes al año y que actualmente fumaban o habían dejado de fumar en los últimos 15 años.
3. Definición de Neumotórax: Basada en la presencia de aire en el espacio pleural y clasificada según el momento de aparición: -PTX observado inmediatamente en CBCT posoperatorio -PTX tardío observado en TC simple 24 horas después del PTLB. El PTX clínicamente significativo se definió como la ocurrencia de dificultades respiratorias severas o trastornos circulatorios que requieren el drenaje pleural.
4. Definición de Hemorragia Pulmonar: Aparece como opacidades de vidrio esmerilado en el parénquima pulmonar debido al llenado alveolar con sangre. PH se clasificó en cuatro grupos: -Sin síntomas -Hemoptisis leve (menos de 100 ml de sangrado en 24 horas) -Hemoptisis moderada (cantidad de sangre entre 100 ml y 500 ml en 24 horas) -Hemoptisis severa (más de 500 ml de sangre en 24 horas). PH clínicamente significativo se definió como la necesidad de intervenciones médicas invasivas como broncoscopia o tratamiento endovascular para lograr hemostasia.
Métodos Estadísticos
El análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS (versión 27.0; SPSS Inc., Chicago, IL). Se realizaron análisis de subgrupos utilizando pruebas t de Student para variables continuas y pruebas de chi-cuadrado de Pearson para datos categóricos. Debido al tamaño de la muestra limitado, se utilizaron pruebas exactas de Fisher. Luego, se realizó un análisis de regresión logística para determinar aún más la influencia de los parámetros evaluados en la probabilidad de desarrollar PTX y PH. Los resultados se informaron en forma de razón de posibilidades (OR) con intervalos de confianza del 95%. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior al 5% (p < 0.05).
Características Clínicas Basales y Parámetros de PTLB
Un resumen de las características demográficas y clínicas de los pacientes, así como los parámetros de imágenes y procedimientos de PTLB, se presenta en la Tabla 1. Un total de 192 pacientes fueron sometidos a PTLB (129 hombres, 67.2%), con una edad promedio de 62.1 ± 13.4 años.
De todos los pacientes, 29 (15.1%) tenían antecedentes de tabaquismo, y 47 (24.5%) fueron diagnosticados con enfisema pulmonar. De estos pacientes con enfisema pulmonar, 16 (34.0%) experimentaron PTX postoperatorios. El diámetro promedio de las lesiones pulmonares fue de 3.40 ± 2.20 cm, y 51 pacientes (26.6%) tenían lesiones en el lóbulo superior izquierdo.
La detección de nódulos se muestra en la figura, siendo los nódulos sólidos los más comunes, representando el 85.4%.
▲ Detección de Nódulos
Durante el procedimiento de PTLB, 43 pacientes (22.4%) fueron sometidos a RFA post-PTLB. Después del PTLB, se utilizó gelatina esponjosa en 77 pacientes (40.1%) para sellar la trayectoria de la aguja.
En las biopsias patológicas post-PTLB, 3 pacientes (1.6%) no pudieron obtener un diagnóstico adecuado debido a muestras insuficientes.
El diagnóstico final de 192 pacientes se muestra en la figura, con 141 pacientes diagnosticados con tumores malignos (73.4%), incluyendo 113 con cáncer de pulmón primario y 28 con lesiones metastásicas.
▲ Diagnóstico Final
Complicaciones
Neumotórax: Se observaron un total de 67 pacientes con PTX, lo que representa el 34.9% del total de pacientes. Entre estos,
- CBCT inmediato 42/67 (62.7%)
- CT 24 horas 25/67 (37.3%)
La mayoría de los PTX fueron auto-limitantes y se resolvieron espontáneamente, pero 5 pacientes requirieron inserción de drenaje pleural, lo que representa el 7.5%. Debido al número limitado de pacientes que necesitaron drenaje pleural, no se realizó un análisis de regresión en nuestro estudio para examinar los factores que afectan el drenaje pleural.
Hemorragia Pulmonar: Se observaron un total de 63 pacientes con PH, lo que representa el 32.8% del total de pacientes. Entre estos,
- Asintomáticos 39/63 (61.9%)
- Hemoptisis leve 15/63 (23.8%)
- Hemoptisis moderada 9/63 (14.3%)
- Hemoptisis severa 0/63 (0%)
Los pacientes con hemoptisis moderada mostraron mejoría después de recibir tratamiento adecuado para detener el sangrado. Ningún paciente experimentó hemoptisis severa que requiriera intervenciones médicas invasivas.
Análisis de Subgrupos
Los resultados del análisis de subgrupos para PTX y PH se muestran en las figuras. El análisis mostró que la incidencia de PTX estaba relacionada con el diámetro de la lesión, el uso de gelatina esponjosa y RFA (P < 0.05). Se encontró que PH estaba asociada con la presencia de enfisema pulmonar, el diámetro de la lesión, el uso de gelatina esponjosa, RFA y el número de muestras extraídas (P < 0.05).
▲ Resultados del Análisis de Subgrupos para PTX
▲ Resultados del Análisis de Subgrupos para PH
Análisis de Regresión Logística en Subgrupos Significativos
Se realizó un análisis de regresión logística para evaluar los efectos de los parámetros en PTX y PH, incluyendo factores significativos identificados en el análisis de subgrupos.
▲ Análisis de Regresión Logística de Factores Significativos en Subgrupos
El análisis de regresión logística reveló que el diámetro de la lesión (OR por cada centímetro = 0.822), el uso de esponja de gelatina (OR = 0.474) y el tratamiento de ablación por radiofrecuencia (OR = 2.351) son potenciales factores de influencia para PTX. Para PH, se identificaron como potenciales factores de influencia el diámetro de la lesión (OR por cada centímetro = 0.785), el uso de esponja de gelatina (OR = 0.341), la presencia de enfisema pulmonar (OR = 2.148), el número de muestras extraídas (OR por cada muestra adicional = 1.834) y el tratamiento de ablación por radiofrecuencia (OR = 3.443). El valor de OR (Odds Ratio) indica que por cada unidad de cambio en la variable independiente, la probabilidad de que ocurra la variable dependiente se multiplica por el OR correspondiente.
Ventajas principales de la cirugía de punción con aguja percutánea asistida por CBCT: permite la visualización en tiempo real durante la inserción de la aguja, simplifica la planificación del trayecto de la aguja, mejora la precisión para alcanzar la lesión objetivo y posiblemente reduce el tiempo quirúrgico y la dosis de radiación para los pacientes.
El impacto de neumotórax y hemorragia pulmonar: PTX y PH tienen un impacto sustancial en la gestión del paciente y en el nivel de incomodidad. Los casos leves de PTX y PH pueden llevar a una prolongación de la hospitalización, mientras que los casos graves pueden causar trastornos en los sistemas respiratorio y circulatorio, representando un riesgo significativo para la seguridad del paciente.
Tasas de incidencia de neumotórax y hemorragia pulmonar: En este estudio, las tasas de incidencia de PTX y PH fueron del 34.9% y 32.8%, respectivamente, consistentes con la literatura previa sobre procedimientos guiados por CT. El tratamiento conservador fue efectivo en la mayoría de los casos de PTX y PH. Solo el 7.5% de los casos requirieron intervención quirúrgica, en línea con las tasas informadas previamente que van desde el 2.4% al 15%. No se observaron complicaciones graves como lesiones hepáticas o esplénicas, embolia aérea o muerte en el estudio. Esto sugiere que la PTLB guiada por CBCT es un método relativamente seguro, con una baja incidencia clínica de complicaciones significativas y la mayoría de los pacientes no necesitan una hospitalización prolongada.
Factores asociados con la incidencia de neumotórax y hemorragia pulmonar: Aunque se consideraron numerosos factores como características demográficas, clínicas, radiológicas y parámetros de PTLB, solo unos pocos factores (diámetro de la lesión, uso de esponja de gelatina, ablación por radiofrecuencia y número de muestras extraídas) mostraron resultados estadísticamente significativos.
Factores para reducir la incidencia de neumotórax y hemorragia pulmonar: El hallazgo más relevante fue el impacto de la esponja de gelatina en la reducción de las tasas de PTX y PH (reducción del OR en un 56.8% y 69%, respectivamente). Este descubrimiento es clínicamente significativo debido a la accesibilidad y simplicidad de uso de la esponja de gelatina en práctica médica. Los radiólogos intervencionistas han explorado diversas técnicas para reducir el riesgo de complicaciones desde la ejecución inicial de PTLB. La inyección de esponja de gelatina produce expansión dentro del trayecto de la aguja, formando un tapón denso que se adapta a la forma del trayecto de la aguja. Esto efectivamente previene sangrados y la entrada de aire pulmonar a través del trayecto de punción hacia la cavidad pleural, así como la ruptura pleural. Renier y colaboradores lograron reducir las tasas de PTX y CTI al cortar 15 piezas de esponja de gelatina absorbible de 2×6 cm en fragmentos aproximadamente iguales y mezclarlos con 2 ml de solución salina, creando una papilla. Aunque se observaron resultados diferentes, nuestro estudio empleó partículas de esponja de gelatina más pequeñas, con un rango de tamaño de 1000-1200 micrómetros. Este enfoque no solo redujo el tiempo necesario para preparar la papilla, sino que también permitió el cierre más denso del trayecto de punción. Un diámetro mayor mostró protección contra PTX y PH, con OR por cada centímetro de 0.822 y 0.785, respectivamente.
El incremento en el número de muestras extraídas durante PTLB se relacionó con una mayor probabilidad de PH, con un incremento correspondiente del OR (83.4% por cada muestra adicional).
Es más fácil realizar biopsias en lesiones grandes, con menos tiempo de colocación de la aguja en el tejido, y menor riesgo de complicaciones. Por el contrario, obtener muestras de repetidas punciones puede ser desafiante, requiriendo mayor tiempo quirúrgico y mayor riesgo de complicaciones. Nuestro estudio mostró que el tratamiento RFA después de PTLB aumentó el riesgo de PTX y PH (ORPTX = 2.351; ORPH = 3.443). Estudios previos sugirieron que la realización de PTLB y tratamiento RFA en la misma cirugía podría evitar múltiples punciones. Por lo tanto, los pacientes con sospecha alta de nódulo pulmonar maligno se sometieron a RFA después de PTLB.
Schneider y colegas señalaron en su informe de estudio que realizar una biopsia inmediatamente antes de RFA podría causar PH o PTX debido a la posible deformación o desplazamiento del tumor durante la biopsia, lo cual afectaría la precisión de la colocación posterior de la aguja de RFA. Esto se debe a la falta de un catéter de guía adecuado durante la biopsia, lo cual requiere punciones adicionales. Sin embargo, en nuestro estudio, el uso de un catéter coaxial multifuncional permitió mantener el catéter guía durante la creación del trayecto de punción, y después de PTLB, solo se retiró la aguja de corte mientras que el catéter coaxial permaneció en su lugar. Este enfoque aseguró la precisión de los resultados patológicos y redujo la necesidad de múltiples punciones.
Izaaryene y otros realizaron estudios patológicos en pulmones de cerdos después de ablación por radiofrecuencia, observando un trayecto significativamente más largo en comparación con biopsias simples. Descubrieron cambios histológicos únicos en el trayecto de ablación, posiblemente debido a los efectos térmicos. Este estudio sugiere que el trayecto creado después de la RFA puede permanecer abierto durante períodos más prolongados en comparación con las biopsias simples, posiblemente aumentando el riesgo de PTX y PH.
Además, el estudio reveló que la realización de biopsias después del tratamiento RFA podría aumentar el riesgo de PTX y PH, consistente con hallazgos previos. El calor generado durante el tratamiento RFA podría afectar el cierre del trayecto de punción, aumentando así el riesgo de complicaciones. También se encontró que la presencia de enfisema pulmonar aumentó el riesgo de PH, posiblemente relacionado con hipertensión pulmonar o la estructura dañada del tejido pulmonar, proporcionando más espacio para la expansión de PH.
Limitaciones: Primero, este fue un estudio retrospectivo y las limitaciones de los registros quirúrgicos disponibles impidieron una exploración más profunda de múltiples factores de influencia, como la distancia entre el punto de punción y la lesión. En segundo lugar, al ser un estudio de un solo centro, puede haber limitaciones en la aplicabilidad general de los resultados. En tercer lugar, el número limitado de pacientes que requirieron tubo de drenaje pleural, broncoscopia o intervención vascular restringió nuestra capacidad para un análisis exhaustivo de los factores que afectan estos enfoques intervencionistas.
Conclusión: La PTLB guiada por CBCT es una técnica confiable ampliamente utilizada para el diagnóstico de lesiones pulmonares. Sin embargo, al igual que la PTLB guiada por CT, PTX y PH siguen siendo complicaciones destacadas. Para reducir estas complicaciones, este estudio presenta un enfoque innovador y factible: el uso de esponja de gelatina para embolizar el trayecto de punción. Este método ha demostrado reducir significativamente las tasas de complicaciones.
