En el contenido previo, discutimos la transición de la primera a la segunda generación de stents de tromboectomía y entendimos los principios detrás de la capacidad de los diferentes stents para capturar trombos. Sin embargo, con la investigación adicional sobre cómo interactúan los stents de tromboectomía con los trombos, se han realizado más ajustes y cambios en su diseño. Los stents de tromboectomía de tercera y cuarta generación mencionados más adelante no tienen definiciones oficiales estrictas; más bien, son una especie de abreviatura para diferentes conceptos de stents.
El desarrollo de dispositivos médicos tiene como objetivo resolver problemas clínicos de manera más efectiva, y la fuerza motriz detrás de este desarrollo es una comprensión más profunda de las enfermedades. Para aclarar la relación entre los stents y los trombos, Anouchska et al. realizaron un estudio prospectivo.
▲Imágenes de Alta Resolución de la Interacción Entre Trombo y Stent-Retriever en Pacientes con Accidente Isquémico Cerebral Agudo
A través de micro-CT y microscopía electrónica, se observaron interacciones mecánicas (C, D) y adhesivas (G). E y F son imágenes ampliadas de las cajas azul y roja en C y D, respectivamente, mostrando superficies filamentosa porosa y densa. La tinción histológica mostró que los trombos contenían regiones ricas tanto en fibrina como en glóbulos rojos. La fibrina es rosa en (H), roja en (I) y púrpura en (J).
▲Imágenes de Alta Resolución de la Interacción Entre Trombo y Stent-Retriever en Pacientes con Accidente Isquémico Cerebral Agudo
Las observaciones identificaron principalmente los siguientes tipos de superficies de trombos e interacciones trombo-stent de tromboectomía:
Dos Tipos de Superficies de Trombo
1. Superficie de Fibra Porosa: La superficie de fibra porosa, visible bajo un microscopio electrónico de barrido con una magnificación de al menos 200x, se asemeja a la red de fibras descrita en la literatura previa (Figura A a continuación).
2. Superficie de Trombo Densa: La superficie del trombo, donde la red de fibra porosa no se puede distinguir bajo un microscopio electrónico de barrido con una magnificación de al menos 200x (Figura B a continuación).
▲ Superficie de Trombo por SEM
Interacción Trombo-Stent Retriever
1. Interacción Mecánica: El trombo está enredado alrededor de los estratos, con espacios entre los estratos y el material del trombo (Figura A; Figura C es una vista ampliada).
2. Interacción Adhesiva: El trombo se adhiere a los estratos del stent retriever, similar a las gotas de agua que se adhieren a un hilo (Figura B; Figura D es una vista ampliada).
▲ Interacción Stent-Trombo
Se fotografiaron y analizaron un total de 79 sitios de interacción en 7 stents. Entre ellos, 44 (56%) interacciones trombo-stent fueron adhesivas, mientras que 35 (44%) fueron mecánicas.
Por lo tanto, la interacción trombo-stent es principalmente adhesiva en lugar de puramente mecánica (prensión directa entre los estratos del stent retriever, similar a la interacción mecánica). Esta perspectiva refina el mecanismo de la tromboectomía con stent en comparación con la conclusión extraída en nuestra discusión anterior.
▲ Stents de tromboectomía
Además del modo de interacción entre el trombo y el stent, la relación trombo/longitud del stent (TL/SL) también se ha convertido en un punto focal de investigación. Belachew et al. realizaron un análisis retrospectivo, utilizando SWI para medir la longitud de los trombos y correlacionarla con la longitud del stent utilizado durante el tratamiento para resumir el impacto de TL/SL en la recanalización de primer pase (FPR).
▲Riesgos de Longitud del Stent Retriever Inferior a la Longitud del Trombo en Pacientes con Accidente Isquémico Cerebral Agudo
Finalmente, se llegó a la conclusión: TL/SL afecta la FPR del paciente, con una TL/SL más pequeña resultando en una mayor FPR. En otras palabras, los stents más largos pueden tener una mejor tasa de recanalización en el primer pase bajo las mismas condiciones. Este patrón también se aplica a las tasas de recanalización del vaso (cuanto menor es TL/SL, mejor es la recanalización del vaso).
(TL/SL Cuartiles)
▲Riesgos de Longitud del Stent Retriever Inferior a la Longitud del Trombo en Pacientes con Accidente Isquémico Cerebral Agudo
Los stents más largos no solo aumentan la recanalización en el primer pase, sino que también mejoran la tasa general de éxito del procedimiento. Además de las características del stent en sí, las características anatómicas de los vasos también pueden influir en la tasa de éxito del procedimiento hasta cierto punto. J.H. Kim et al. realizaron un experimento de simulación de tromboectomía en un modelo vascular in vitro. Se centraron en observar el rendimiento de diferentes técnicas de tromboectomía (incluyendo tromboectomía por aspiración, stents retrievers, técnicas combinadas, etc.) en varias tortuosidades vasculares.
▲Modelos vasculares
En experimentos con diferentes modelos vasculares, tanto la aspiración como los stent retrievers produjeron resultados más pobres en modelos más tortuosos. Esto sugiere que la tortuosidad de los vasos cerebrales puede afectar las técnicas de EVT. Considerando los stents, la extensión o compresión física del stent (lo que puede hacer que el stent sea más delgado y plano, potencialmente empujando el trombo hacia fuera) podrían ser factores que afectan la tasa de éxito de la tromboectomía.
▲Análisis In Vitro de la Eficiencia de las Técnicas de Tromboectomía Endovascular según la Tortuosidad Vascular Usando Modelos Impresos en 3D
Resumamos las conclusiones de los experimentos mencionados anteriormente:
1. La relación entre el stent y el trombo involucra no solo la acción mecánica, sino también la interacción adhesiva.
2. Los stents más largos, sin afectar el vaso, pueden lograr mejores resultados en la tromboectomía.
3. Los stent retrievers de segunda generación son propensos a la extensión y compresión en vasos tortuosos.
Posiblemente basado en estas consideraciones, o quizás por otras razones, han surgido los stent retrievers de tercera generación (no hay una definición estricta entre segunda y tercera generación aquí). Una característica común de los stent retrievers de tercera generación es la disponibilidad de modelos más largos, que se pueden dividir en dos categorías principales.
Primera categoría: Principalmente agarre mecánico, con una capacidad de incrustación mejorada en el trombo. Esto incluye dispositivos como Solitaire X, Trevo NXT, Tigertriever, entre otros.
▲Solitaire X (stents de tromboectomía)
▲Trevo NXT (stents de tromboectomía)
Entre ellos, personalmente encuentro a Tigertriever como bastante representativo. Este sistema de stent permite al operador ajustar el grado de expansión radial del stent de acuerdo con el diámetro del vaso objetivo. El tamaño ajustable del diámetro exterior le permite adaptarse mejor al tamaño del vaso objetivo. Durante el proceso de recuperación, el tamaño del stent puede contraerse moderadamente para reducir el riesgo de lesión vascular. No estoy seguro de si este método de control manual puede agarrar mejor el trombo que los stents autoexpandibles, y no puedo concluir apresuradamente, pero este diseño teóricamente aborda algunos de los puntos críticos.
▲Tigertriever (stents de tromboectomía)
Segunda categoría: Principalmente ganchos adhesivos. En comparación con los stents autoexpandibles que se incrustan mecánicamente en el trombo, este diseño enfatiza la adhesión al trombo, incorporando más cables metálicos dentro del stent. Para abordar el problema de la adherencia a las paredes en vasos tortuosos, el stent está diseñado en segmentos, semejante a un tren. Este diseño no solo previene la compresión en las curvas, sino que también asegura que el stent se abra de manera más efectiva (no siendo influenciado por los puntos de aterrizaje proximales o distales).
▲tren
Productos en esta categoría incluyen EmboTrap, Eric, dispositivo de revascularización 3D, etc. Ya sea por la funcionalidad mejorada o el diseño del stent, creo que esta categoría de stent retrievers encarna las características de los dispositivos de tromboectomía de tercera generación (por supuesto, esto no significa necesariamente que sean clínicamente superiores, pero su diseño ha realizado mejoras significativas abordando puntos críticos experimentales específicos).
▲Eric (stents de tromboectomía)
▲Dispositivo de Revascularización 3D
▲EmboTrap (stents de tromboectomía)
Aquí, el ejemplo más representativo es el stent EmboTrap de Johnson & Johnson, originalmente desarrollado por Neuravi. En 2017, Cerenovus, una división de Johnson & Johnson enfocada en tratamientos neurovasculares, anunció la adquisición de Neuravi. EmboTrap presenta un diseño de stent de doble capa con un stent interno de bucle cerrado que proporciona un alto soporte radial y un stent externo de bucle abierto con más cables de malla. El beneficio de este diseño es que las grandes aberturas en la estructura externa pueden atrapar el trombo en el medio, mientras que el diseño de alta fuerza radial de la capa interna crea rápidamente un canal de flujo después del despliegue del stent, logrando una recanalización rápida. EmboTrap III diseñó aún más la parte externa de bucle abierto para que se ensanche para mantener la aposición a la pared durante la tromboectomía. El extremo distal cerrado está diseñado para capturar cualquier trombo potencialmente escapado.
▲EmboTrap III (stents de tromboectomía)
Sabemos que la tromboectomía es una carrera contra el tiempo. Un aspecto crítico de los stent retrievers basados en mecánica es que, una vez desplegado, la abertura del stent puede crear un pasaje que permite un flujo parcial de sangre, logrando una reperfusión inmediata hasta cierto punto, y utilizando la sangre fluida para ayudar a la trombólisis. Los stents segmentales dependen principalmente de la adhesión del trombo y la interacción física entre los segmentos, normalmente no formando un pasaje inmediato. El diseño de stent de doble capa de EmboTrap combina teóricamente las características ventajosas de ambos tipos de stent.
▲El Diseño del Stent Interno de EmboTrap
Más allá de los efectos teóricos del diseño, uno de los estudios más representativos sobre EmboTrap—ARISE II—también proporcionó excelentes resultados. Ya sea en términos de efecto en el primer pase (FPE), recanalización en tres pases, o puntajes modificados en la Escala de Rankin (mRS) a 90 días, EmboTrap demostró ventajas significativas de los stents de tromboectomía de tercera generación.
▲Resultados Primarios del Estudio Multicéntrico ARISE II (Análisis de Revascularización en Accidente Isquémico Cerebral con EmboTrap)
▲Resultados Angiográficos y Clínicos de ARISE II
Tanto si es el Solitaire centrado en la mecánica como el EmboTrap con sus numerosos diseños, los procedimientos de tromboectomía actuales pueden resolver la mayoría de los problemas. Sin embargo, la tromboectomía mecánica (MT) aún puede enfrentar desafíos al tratar con trombos organizados o duros ricos en fibrina y pegajosos, que son puntos de dolor comunes en la práctica clínica. Para abordar esto, Vesalio diseñó el stent retriever de cuarta generación—NeVa.
▲NeVa (stent retriever de cuarta generación)
Una característica notable del stent retriever NeVa es su diseño de zona funcional. El extremo proximal es responsable de incrustarse y adherirse al trombo, mientras que el extremo distal está diseñado como una bolsa de malla para asegurar que los fragmentos permanezcan dentro del stent. NeVa también presenta una tecnología única llamada Drop Zones. La tecnología Drop Zones utiliza diferentes tamaños de malla para cambiar las interacciones con el trombo, capturando el trombo dentro del stent en lugar de depender únicamente de la incrustación y el arrastre a lo largo de la pared arterial. Durante el procedimiento, cada Drop Zone aumenta la probabilidad de que el trombo se incruste en el stent.
▲Tecnología Drop Zones
Más allá del diseño innovador, los ensayos clínicos han mostrado resultados impresionantes. CLEAR es un estudio prospectivo, multicéntrico y de un solo brazo diseñado para evaluar la seguridad y eficacia de NeVa en la recanalización de oclusiones de vasos grandes (LVOs). Los resultados del ensayo, ya sea en recanalización en el primer pase (73.8%), recanalización en tres pases (90.7%), o resultados favorables a 90 días (65.1%), han sido notables.
▲Resultados de Reperfusión en la Población miTT
▲Resultados Primarios del Estudio CLEAR de un Stent Retriever Nuevo con Tecnología Drop Zones
A pesar de los resultados impresionantes, Vesalio no se ha quedado tranquilo. Recientemente, lanzaron la última serie de stent retrievers NeVa—NeVa NET. Esta vez, se centraron en el riesgo de embolización distal integrando una microrejilla para prevenir que los fragmentos de trombo migren a nuevas áreas o áreas distales. Si este diseño ayudará mejor a reducir el riesgo de migración de trombos sigue por verse con más resultados de ensayos clínicos.
▲La Última Serie de Stent Retrievers NeVa—NeVa NET
En los últimos años, el desarrollo de catéteres de aspiración ha avanzado rápidamente, mientras que los stents retrievers han sido relativamente discretos. Con la madurez de las técnicas combinadas, más profesionales se centran en el rendimiento de los catéteres de aspiración/intermedios, considerando a los stents retrievers como una herramienta auxiliar (esencial pero no requiriendo el mejor rendimiento). Sin embargo, con la investigación upstream proporcionando estudios más detallados sobre las propiedades de los trombos, se cree que los futuros stents retrievers se diseñarán de manera más específica para ayudar a resolver mejor los problemas clínicos. Aunque el artículo discute el desarrollo de la primera a la cuarta generación, no significa necesariamente que la cuarta generación sea superior a la tercera o segunda. La mejor herramienta es siempre la que se adapta bien al trabajo.